ВЛИЯНИЕ ДИЕТОТЕРАПИИ ПО ПЕВЗНЕРУ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ФАРМАКОТЕРАПИИ

Влияние режима питания PEVZNER на эффективность и безопасность фармакотерапии.
В статье приводится обзор данных о влиянии продуктов питания согласно таблице лечебной диеты Певзнера на эффективность и безопасность назначенной лекарственной терапии. Изменения в составе, диете и приготовлении пищи могут активизировать лечебный эффект терапии и ускорить прогрессирование заболевания. Но, в свою очередь, модифицированная и несколько ограниченная диета также способствует или противодействует назначенной лекарственной терапии. Данный обзор литературы отражает потенциальный риск изменения ожидаемой эффективности лекарственной терапии под влиянием диеты Певзнера.
Ключевые слова: диета, таблица Певзнера, лекарственные взаимодействия.
Сорокина Ю.А. 1 , Мотина А.Н. 2 , Ловцова Л.В. 3.
1 ORCID: 0000-0001-8430-237X, кандидат биологических наук,.
2 Медицинский факультет, 3 года,.
3 Доктор медицины, доцент,.
1, 2, 3 ФГБОУ ВО ПИМУ, Министерство здравоохранения РФ, Нижний Новгород.
Влияние диеты на эффективность и безопасность фармакотерапии.
Обзор.
В статье представлен обзор данных о влиянии продуктов питания по лечебному диетическому столу Певзнера на эффективность и безопасность назначенной лекарственной терапии. Изменения в составе, диете и способах приготовления всегда приводят к активизации лечебного эффекта терапии и способствуют течению заболевания. Однако, в свою очередь, изменения в несколько ограниченном рационе также способствуют или противодействуют назначенной лекарственной терапии. Данный обзор литературы отражает потенциальные риски изменения ожидаемой эффективности фармакотерапии под влиянием диеты Певзнера.
Ключевые слова: диета, таблица Певзнера, лекарственные взаимодействия.
Профессор Мануил Исаакович Певзнер (1872 - 1952) ввел клиническое питание в повседневную работу лечебных учреждений, столовых и фабрик. Благодаря правительственным постановлениям миллионы людей получили доступ к лечебному питанию: в 1921 году в курортной поликлинике Комитета народного здоровья под руководством профессора было организовано отделение пищеварительных заболеваний и питания и разработан первый план питания больных в зависимости от типа заболевания (восемь meal tables) [1].
Диетотерапия направлена на исключение из рациона определенных питательных веществ или на снятие нагрузки с больных органов. Это заменяет нарушенную функцию. В отличие от сбалансированного питания, лечебная диета ограничивает тот или иной набор продуктов, которые влияют на организм пациента как положительно, так и отрицательно, в виде повышенной неэффективности или побочных эффектов от прописанных лекарств.
Механическое щажение достигается, прежде всего, путем измельчения продуктов и использования соответствующих методов тепловой обработки, т.е. измельчения продуктов в отварном виде (на пару или в воде). Химическая экономия достигается путем исключения или ограничения питательных веществ, которые могут еще больше нарушить функцию больных органов, а также путем изменения методов приготовления пищи. Термическое щажение - это исключение очень холодной или очень горячей пищи [2], [3].
Таблицы №№ 1, 1a и b относятся к механическому, термическому и химическому щажению.
Используется на ранних стадиях заболеваний, требующих щажения желудка, таких как острый гастрит, пептические язвы и кровотечения; на шесть порций в меню входят молоко, яйца, фрукты и плоды [1], [2], [3].
Эти продукты являются щелочной пищей и способствуют выведению кислых лекарств и снижают их активность (производные салициловой кислоты, барбитураты, тетрациклины). В то же время, однако, он усиливает действие основных (щелочных) веществ. Большое количество молока и молочных продуктов может снижать гастропротекторные свойства препаратов висмута, антисекреторных средств - ингибиторов протонной помпы, применяемых при лечении язвы желудка. Молочные продукты также могут взаимодействовать с противомикробными препаратами, используемыми для уничтожения H. pylori, что приводит к потере противомикробной активности. Под воздействием желудочного сока казеиногены в молоке преобразуются в казеинат кальция, который образует нерассасывающийся комплекс с антибиотиками. Также установлено, что пенициллины, цефалоспорины и фторхинолоны нельзя принимать с молоком. При длительном применении антацидов рекомендуется диета, богатая фосфатами (мясо, рыба и яйца), так как препараты, содержащие гидроксид алюминия, могут нарушить всасывание фосфора и вызвать остеомаляцию.
Скорость прохождения пищи через желудок зависит от температуры пищевой массы. При повышении температуры пищевой массы скорость изгнания из желудка увеличивается, поэтому лекарства, всасывающиеся в кишечнике, действуют быстрее [4], [5].
Стол № 2 - Физиологически полноценный рацион с умеренной механической экономией и стимуляцией пищеварительной системы.
Назначают при хроническом гастрите с пониженной кислотностью, колите без обострения, энтерите и хронической фазе энтерита [1], [2], [3].
Стол №3 стимулирует перистальтику и содержит большое количество пищевых волокон.
Применяется при хронических расстройствах кишечника с вялотекущими запорами. Разрешенное меню включает все продукты, богатые клетчаткой, и большое количество минеральной воды. Богатые клетчаткой продукты связываются с препаратами дигиталиса, вызывая инактивацию препарата с узкой терапевтической свободой. Овсяные хлопья содержат клетчатку, которая блокирует всасывание препарата. Высокий уровень клетчатки также может снижать уровень трициклических антидепрессантов в сыворотке крови. Кроме того, они снижают фармакологическую активность диклофенака, препаратов калия, парацетамола, сульфаниламидов, фенобарбитала, фуросемида, циметидина, фамотидина и теофиллина.
Щелочная минеральная вода вызывает нарушение оболочки, уменьшение всасывания лекарственных препаратов и снижение их эффективности, но также увеличивает всасывание, снижает вероятность выпадения в осадок метаболитов сульфаниламидов и образования мочевых камней [4].
Следует отметить, что при нормализации транзита изменяется и скорость всасывания препарата. Нормализация микрофлоры толстой кишки также влияет на эффективность препаратов, метаболизируемых микроорганизмами, таких как пикосульфат натрия, антрагликозиды и лактулоза [6], [12].
Таблица № 4 - Механическая, тепловая защита и ослабление перистальтики.
Диета адаптирована для кишечных заболеваний с диареей: острой дизентерии, хронического колита и гастроэнтерита. Питание состоит из каши и тепловатого красного супа на воде, мяса на пару, белого хлеба, крепкого чая и кофе. Кофе может снизить эффективность эритромицина и полусинтетических пенициллинов (оксациллин, ампициллин). Различные танинсодержащие напитки и вяжущие средства могут взаимодействовать с лекарствами и образовывать нерастворимые и не всасывающиеся комплексы. Продукты, содержащие танины и кофеин (кофе, чай), снижают скорость и степень всасывания парацетамола, ацетилсалициловой кислоты, циметидина, морфина, кодеина, атропина, галоперидола и пероральных контрацептивов. Кофеин может повышать проницаемость гематоэнцефалического барьера, усиливать обезболивающее действие парацетамола и ацетилсалициловой кислоты и облегчать выведение из организма лекарств (например, ампициллина), которые выводятся путем фильтрации в почечных канальцах [4 ], [9], [10]. Продукты, содержащие фитин (орехи, пшеница) и танины (чай, кофе), а также молочные продукты образуют с ними нерастворимые соединения, ограничивающие всасывание препаратов железа [13].
Однако, наоборот, аскорбиновая кислота способствует всасыванию железа из кишечника, поэтому ее следует учитывать при лечении. А чтобы обеспечить максимальное всасывание этих препаратов, их следует принимать после еды.
Снижение скорости движения кишечного содержимого увеличивает время экспозиции препарата в кишечнике и повышает абсорбцию препарата из желудочно-кишечного тракта [4], [9], [10].
Таблица №5 включает в себя щадящие химикаты и высокое содержание белка.
Его назначают при заболеваниях желчевыводящих путей и печени, хронических гастритах и колитах с возможными запорами. Цель Стола - сохранить функцию печени, вывести холестерин и жировой обмен и активизировать работу кишечника в нормальном режиме. Столовое питание направлено на овощные салаты, нежирные сорта мяса и рыбы и использование молочных продуктов [1], [2], [3].
Высокобелковые диеты приводят к повышению уровня общего белка в плазме крови. Применение препаратов с высоким связыванием с белками плазмы (левотироксин натрия, тетрациклин, хинидин, теофиллин и кофеин) снижает концентрацию свободных препаратов и их терапевтический эффект.
Диеты, содержащие мясную и растительную пищу, сдвигают рН мочи в щелочную сторону, способствуя выведению слабых кислот (например, салициловой кислоты, барбитуровой кислоты) [4], [11].
Стол № 6 - Молоко и овощи, низкобелковая диета.
Используется при подагре и камнях в почках с образованием камней из уратов. В меню пациента должны быть продукты, из которых удалены пурины. Это овощи, фрукты, сахар, джемы, крупы, яйца и молоко [1], [2], [3].
Дефицит белка сопровождается снижением активности тканевых оксидаз, замедлением метаболизма, скорости выведения и увеличением продолжительности действия лекарств (тетрациклин, хлорамфеникол, рифампицин, фенобарбитал и морфина гидрохлорид). Большое количество молочных продуктов приводит к снижению всасывания препаратов железа [9], [10], [12], [13], пеницилламина и бисфосфонатов [4]. Низкобелковые диеты приводят к снижению уровня общего белка в плазме крови. Применение препаратов с высоким связыванием с белками плазмы (глюкокортикоиды, бета-блокаторы, левотироксин натрия, тетрациклин) повышает концентрацию свободных лекарств и их терапевтический эффект.
Диета, содержащая растительную пищу, сдвигает рН мочи в щелочную сторону, способствуя выведению лекарств, которые являются слабыми кислотами [4], [11].
Стол № 7 ограничивает количество поваренной соли и жидкостей.
Назначается при хроническом и остром нефрите и умеренно сохраняет функцию почек. Меню во время лечения должно состоять из кефира, молока, нежирной рыбы, овощного супа, соуса винегрет, несоленого сливочного масла, томатного соуса, белого хлеба и отвара шиповника [1], [2], [3]. Качество и количество воды важно для максимального усиления действия препарата. Известно, что количество жидкости оказывает значительное влияние на всасывание лекарств. Как правило, всасывание из концентрированных растворов занимает больше времени, чем из разбавленных. При приеме внутрь внутренне кислых или щелочных препаратов биодоступность разбавленных растворов значительно выше, чем концентрированных (ацетилсалициловая кислота, фенобарбитал) или нерастворимых в воде препаратов (эритромицин) [4]. [11].
Стол № 8 - Низкокалорийный с ограниченным количеством углеводов и соли.
Используется при различных степенях ожирения. Столовые блюда должны содержать нежирное мясо или рыбу, овощной бульон, фрукты и ягоды, капусту [1], [2], [3]. Такие диеты с низкой калорийностью и низким содержанием белка увеличивают эвакуацию желудочного содержимого и позволяют лекарствам быстрее попадать в кишечник [4], [5], [14], [15], [16].
С другой стороны, недостаток жиров ухудшает биодоступность липофильных препаратов (оральных антикоагулянтов, витаминов) и повышает терапевтическую эффективность многих лекарств (антгельминтиков, фурадонина, сульфаниламидов) [4], [9], [10].
Во многих случаях избыточный вес может быть вызван гипотиреозом и требует фармакологической коррекции тиреоидными гормонами. Крестоцветные овощи, такие как китайская капуста и редис, содержат вещество под названием прогатрин, которое обладает антитиреоидными свойствами. Одновременное употребление этих овощей может ослабить действие препаратов гормонов щитовидной железы. Использование диеты, богатой капустой и брюссельской спаржей, значительно уменьшает период полураспада и концентрацию антипирина в плазме крови и увеличивает скорость его метаболизма [4], [6], [12]. Липидоснижающие препараты нарушают всасывание железа и фолиевой кислоты, поэтому пациентам, проходящим лечение, необходимо потреблять фолиевую кислоту и железо в рационе.
Таблица № 9 - Низкоуглеводная диета.
Показан пациентам с истинным сахарным диабетом, которые могут подобрать правильную дозу инсулина. Цель - ограничить потребление углеводов и использовать продукты с низким гликемическим индексом, содержащие сложные углеводы [15]. К запрещенным продуктам относятся виноград, изюм, бананы, джемы, подслащенные соки и сладкие газированные напитки. Также не следует злоупотреблять солеными и маринованными овощами, высококалорийным мясом и кулинарными изделиями [12], [14]. Ограничение углеводной пищи приводит к повышению фармакологической активности инсулина, гипогликемических препаратов и других лекарств, которые могут вызвать гипогликемию [7].
Известная способность продуктов растительного происхождения (продуктов, содержащих капусту, брюссельскую капусту, грейпфрут, лимон, апельсин, лук, чеснок, грибы, шпинат, сельдерей, овес, чернику, клубнику и инулин) стимулировать моторику кишечника для снижения уровня глюкозы в крови благодаря наличию пищевых волокон, холестерина и уменьшают всасывание жирных кислот, поглощают часть белков, жиров и углеводов в кишечнике, а также поглощают ранее принятые лекарства [4], [6], [11].
Таблица № 10 ограничивает содержание жиров, белков, углеводов и воды.
Применяется при сердечно-сосудистых заболеваниях с недостаточностью кровообращения. В меню - постная телятина, тушеная рыба, молоко, сливки, овощи, ягоды, суп из шиповника и фруктовый компот. Запрещены все продукты с высоким содержанием жира, соли, холестерина и веществ, возбуждающих нервную систему [1], [2], [3], [14].
Жирная пища необходима для всасывания жирорастворимых препаратов, таких как антикоагулянты, метронидазол, диазепам и витамины A, D, E и K. Поэтому дефицит липидов может повлиять на доступность лекарств [4], [8], [9], [10].
Ограничение жидкости приводит к тем же взаимодействиям, что и в таблице 7.
Карина, дурнишник, клубника и свекла содержат биоактивные вещества, которые способствуют периферической вазодилатации и снижают артериальное давление, тем самым усиливая антигипертензивный эффект назначенных антигипертензивных препаратов и потенциально приводя к коллапсу [4], [8], [14].
Таблица № 11 - Улучшенное питание.
Рекомендуется при различных формах туберкулеза и истощении после травм или операций. Меню стола предназначено для повышения устойчивости организма к острым и хроническим инфекциям и укрепления иммунной системы. Из рациона исключаются все виды животных жиров, что снижает всасывание липофильных препаратов.
Белковое питание, употребление маринадов, кислых и соленых продуктов ухудшает всасывание изониазида (противотуберкулезного препарата), а те, которые не содержат белка, наоборот, улучшают его. Применение изониазида может вызвать пеллагру - заболевание, связанное с дефицитом никотиновой кислоты [1], [2], [3], [9], [10]. Пища, богатая углеводами, может замедлить эвакуацию желудочного содержимого и привести к мальабсорбции сульфаниламидов, цефалоспоринов и макролидов.
Стол № 12 ограничивает потребление стимулирующих продуктов.
Применяется при функциональных расстройствах центральной нервной системы. Назначение стола - седативное воздействие на нервную систему. Рацион пациента состоит из молочных продуктов с низким содержанием жира, печенья, мармелада, натуральных соков и морепродуктов. Запрещены все продукты с тонизирующим эффектом: густые супы, сало, жирная жареная пища, соленый сыр, крепкий чай и кофе [1], [2], [3], [17]. Часто в комплексном лечении используются также противосудорожные препараты, нарушающие способность организма усваивать витамин D и фолиевую кислоту. Поэтому во время лечения важно включать в рацион большое количество продуктов, богатых этими витаминами, например, жирную рыбу , яйца и молочные продукты. Действие противосудорожных препаратов может быть обращено вспять или ослаблено при сочетании с орехами, бобами, апельсинами и столовыми овощами [4], [6], [12].
Рекомендуется при острых инфекциях. Частое и частичное питание состоит из супов, круп, макарон, яиц, кисломолочных продуктов с низким содержанием жира, вареных или запеченных киселей, фруктов и ягод [1], [2], [3]. Действие принимаемых лекарств соответствует вышеупомянутым аспектам.
Стол № 14 - Полная диета с ограничением ощелачивающих продуктов и продуктов, богатых кальцием.
Назначается при камнях в почках с прохождением камней из оксалатов и способствует нормализации кислотно-щелочного баланса. Диета включает в себя употребление колбас, бульонов, макарон, различных круп, яиц, меда и отвара шиповника [1], [2], [3]. Смещение pH мочи в кислую сторону препятствует выведению лекарств, которые являются слабыми кислотами [4], [5], [11].
Рекомендуемые кислые фруктовые и овощные соки могут нейтрализовать фармакологическое действие некоторых антибиотиков (эритромицин, ампициллин, циклосерин), усиливать фармакологическое действие салициловой кислоты, барбитуратов и нитрофуранов и задерживать всасывание ибупрофена и фуросемида [4], [16].
Его используют после лечебных диет при различных недугах, не требующих особых отклонений от классических принципов правильного питания, или на последних стадиях выздоровления. Разрешены все высококачественные продукты, которые предпочитают люди. Режим стола сокращается до трехразового питания [1], [2], [3].
Медицинские диеты включают такие продукты, как овощи, фрукты, фруктовые соки и молочные продукты, которые часто включаются в рацион в качестве дополнительных источников витаминов и минералов для укрепления общих сил организма и повышения иммунитета. Некоторые представители могут значительно изменять фармакокинетику и фармакодинамику лекарств. Так, например, брокколи, капуста, шпинат, репа и брюссельская капуста (индукторы CYP1A2) содержат высокие уровни витамина К. Употребление этих овощей снижает действие варфарина. А чеснок и имбирь снижают агрегацию тромбоцитов и повышают фибринолитическую активность лекарств (увеличивая эффективность антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов) [6].
Некоторые препараты всасываются путем активного транспорта через транспортную систему клеточной мембраны. Так, всасываются препараты, содержащие дофамин, препараты дигиталиса, рибофлавин, аскорбиновая кислота и препараты железа. Если пища содержит компоненты, которые также всасываются путем активного транспорта (мясо, овощи, молочные белки), между пищевым элементом и лекарством возникает конкуренция за один транспортный механизм. Поэтому препараты, всасывающиеся путем активного транспорта, следует принимать натощак или во время, не связанное с приемом пищи.
Выводы. Каждый практикующий врач должен быть проинформирован о взаимодействии различных групп лекарств и продуктов питания. Это усиливает фармакологическое действие лекарств и снижает риск побочных эффектов.
При назначении лекарств врач всегда должен прописать пациенту диету, чтобы снизить риск нежелательных взаимодействий.
Поскольку изменение рациона питания не только необходимо для достижения терапевтических целей, но и может повлиять на фармакологический ответ на назначенное лекарство, специалистам следует учитывать особенности таблицы рекомендуемой диеты Певзнера.
См.
Гурвич М. М. Большая книга о питании для здоровья / М. М. Гурвич - М.: Эксмо, 2013.- 384 с. Каганов Б. С. Книга: клиническое питание при хронических заболеваниях / Б. С. Каганов, Х. Шарафетдинов - М.: Эксмо, 2016.- 272 с. Диетология / Под ред. А. Ю. Балановского. 4-е изд. - Санкт-Петербург: Питер, 2012.- 1024 с.: ил. Деримедвед Л. В. Лекарственные взаимодействия и эффективность лекарственной терапии / Л. В. Деримедвед, И. М. Перцев, Е. В. Шуванова и др. - Х.: Издательство "Мегаполис", 2002 г. - 784 с. Мухитдинова М. . и... Влияние диеты на эффективность лекарственной терапии / М. И. Мухитдинова, Б. А. Р. А. Карабекова Азизова / Наука и образование: сохраняя прошлое и создавая будущее сборник статей IX Международной научно-практической конференции. Создание коллекции: три части. - 2017. - С. 194-198. Кирилюк А. А. Характеристика влияния пищи и ее компонентов на фармакологическую активность лекарственных средств / А. А. Кирилюк, Т. Л. Петрище // Современные вопросы здравоохранения и медицинской статистики. - 2017.- № 1.- С. 51-64. Сорокина Ю. А. Гипогликемия и гипергликемия: потенциальные риски применения нескольких препаратов при сахарном диабете 2 типа в стационарных условиях / Ю. А. Сорокина, О. В. Занозина, Л. В. Ловцова и др // Медицинский совет. 2018.- № 4.- С. 112-115. doi: 10. 21518/2079-701X-2018-4-112-115 Girinov M. Hart. Справочник кардиологических пациентов. / М Гиринов, С Ниссен - Центрполиграф ISBN: 978-5-227-04640-6, 2013. с. - 560. Российский регистр лекарственных средств. Радар-2016. энциклопедия лекарств / под ред. Г. Л. Вишковского. - М.: РЛС-Медиа. - 2016. p. - 1395. Машковский М.Д. Лекарственные средства / М. Д. Машковский. - 16-е издание, Rev. и Addendum - M . : ООО "Издательство "Новая волна". -2015. - 1216 с. Редькин Р. Пища для размышлений: продукты и лекарства [электронный ресурс] / Р. Редькин, Н. Орловецкая, О. Данкевич // Фармацевты. - 2016.- № 1. URL: http://fp. com. ua/articles/pishha-dlya-razmyishleniya-produktyi-i-lekarstva/ (дата обращения: 26. 02. 2018) Baranovsky A. Yu. Взаимодействие лекарств и пищи [электронный ресурс] / А. Ю. Барановский // Практическая диетология. - 2014. - № 1(9) - URL: https://praktik-dietolog. ru/article/171. html (accessed 28 Feb 2018) Ловцова Л. В. Клинические, экономические и фармакологические аспекты применения железа: монография / Л. В. Ловцова. - Н. Новгород: НГМА, - 2011. - 160 с. Тарловская Е.И. Влияние образа жизни на эффективность и безопасность лекарственных средств в кардиологической практике: что должны учитывать врачи? / Е. И. Тарловская, Н. А. Козиолова, А. И.
Чесникова // Российский кардиологический журнал. - 2016.- № 1 (129) - С. 51-59. Салиева З. Т. Функциональные продукты питания для диабетиков / З. Т. Салиева, Н. Дуйшенбек // Знание. - 2016.- № 11-1 (40). - С. 21-25. Филипцова О.В. Продукты растительного и животного происхождения как активные модификаторы системы метаболизма лекарственных средств: фармакогенетические аспекты / О.В. Филипцова, М.Н. Кобец, Ю.Н. Кобец и др // Якутский медицинский журнал. 2014.- № 4 (48). - P. 60-62. Тарасова Л. В. Психосоматические аспекты оптимального лечебно-профилактического питания в комплексном санаторном лечении / Л. В. Тарасова, В. Н. Сергеев, В. И. Михайлов и др // Бюллетень неврологии, психиатрии и Нейрохирургия.- 2012.- № 6. - С. 34-38.
Рефераты на английском языке / References in English.